ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้ามิได้เป็นสมาชิกพรรคการเมื่องอื่น และเป็นผู้มีสัญชาติไทยไทยมีอายุไม่ต่ำกว่าสิบแปดปีบริบูรณ์ และไม่มีลักษณะต้องห้ามมิให้ใช้สิทธิเลือกตั้งตามรัฐธรรมนูญ ซึ่งข้อความที่ข้าพเจ้ากรอกนี้เป็นความจริงทุกประการ